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小儿遗尿概述

遗尿是指5岁以上的小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。

国际上统一的诊断标准为: 5-6岁每月至少尿床2次，6岁以上每月至少尿床1次者。遗尿症在儿童期较常见，据国外报道7%的5岁、3%的10岁、1 %的18岁男孩和3%的5岁，2%的10岁女孩及罕见的18岁女孩患遗尿症。据统计，4岁半时尿床者占儿童的10%-20%，9岁半时尿床者约占5%，15岁时仍尿床者只占2%。男女性别比3: 1。本症多见于男孩，多数能在发病后数年内自愈，部分儿童由于未进行治疗，症状持续到成年。在2015年的10月17号，由国际儿科泌尿协会，和欧洲小儿外科协会，首次定为10月17号是首个世界遗尿日，可见小孩的遗尿，现在已经被广泛的、咱们医疗界广泛的认可，也希望能够通过咱们这样的科普宣教活动，让更多的中国家庭认识到这个疾病的重要性。

 

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小儿遗尿的分类

(1)按遗尿时间分类:

夜间遗尿症、昼遗尿症和夜间尿床+白天尿裤三种。

(2)按遗尿生理、病理分类:

a、生理性遗尿: 3岁以下的儿童遗尿为生理性遗尿:

b、病理性遗尿: 3岁以上儿童的遗尿为病理性遗尿。

(3）按照遗尿的连续性分类:

a、原发性遗尿:

自婴幼儿期遗尿延续而来，3岁以后无6个月以上的不遗尿期，称为原发性遗尿，占遗尿儿童的70% - 80%。

b.继发性遗尿: 

3岁以上儿童有6个月以上不遗尿期，而后出现遗尿现象者称为继发性遗尿。

(4）按遗尿的原因分类:

生理遗尿: 

3岁以下儿童因生理功能不完善而出现不能自控排尿者。

单纯性遗尿:

尿床是唯一症状，不伴泌尿、神经系统等疾病或功能异常者，为单纯性遗尿症，多发生在夜间，白天无症状。

复杂性遗尿症:

由于泌尿神经等疾病引起的遗尿，不仅夜间遗尿，同时伴有白天的遗尿等症状者称复杂性遗尿。本病大多病程长，或反复发作，重症病例白天睡眠中也会发生遗尿，严重影响患儿的身心健康与生长发育。

 

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小儿遗尿的病因病理

西医学认为，遗尿是由于神经发育尚未成熟，大脑皮质或皮质下中枢的功能失调，或为膀胱脊髓神经支配的兴奋性发生变化所致；还与婴幼儿时期排尿训练方法不恰当，或与心理情绪异常有关；遗传因素在本症发病过程中起一定作用。

少数患儿是由于器质性病变所致，尿道畸形、脊柱裂隐性或伴有脊髓膨出)、脊髓炎、脊髓损伤、大脑发育不全及膀膀胱容积小等；如突然受惊、过度疲劳、骤换新环境，小儿对生活环境的改变适应不良时，亦能暂时抑制已经获得的随时排尿功能而遗尿。过于敏感或睡眠过熟的儿童也易发生遗尿。

病因:

1.遗传因素：

部分患儿有家族史。国外报道30%-50%患儿父母单方或双方有造尿史，且发现单卵双胞胎同时遗尿者较双卵双胞胎高，国内有类似报道，研究显示，如果父母双方幼年时均有遗尿，子女发病率约为77%；如果父母双方有一人幼年时遗尿，子女发病率约为44%；如果父母双方幼年时均无遗尿者，子女发病率约只有15%。提示本病与遗传有关，遗传基因定位在13号染色体220l上。

2.神经系统发育不全：

由于大脑神经系统发育未完善，对脊髓初级排尿中枢的控制能力较弱或传导通路障碍均会导致传导反射障碍，使膀胱括约肌、逼尿肌、后尿道括约肌控制失约而发生遗尿。有研究发现，患儿膀胱容积较小,膀胱肌肉控制排尿机能差，如膀胱括约肌收缩能力弱或逼尿肌的舒张受到影响，就会导致排尿次数增多、漏尿甚至遗尿。患儿睡眠过深，中枢神经抑制过程占优势，膀胱充盈时的刺激不能使中枢兴奋，患儿难以觉醒。遗尿症儿童常见有异常的脑电图，最普遍的是异常的慢波。遗尿患儿少数智商偏低，也说明有神经发育不完善的因素。

3.大脑抗利尿激素分泌降低：

正常人夜间分泌的抗利尿激素是白天的2.5倍，而遗尿症仅为1.5倍，使肾脏对回水的吸收减少，导致夜间尿量增多，产生稀释尿，加重膀胱的负担而遗尿。

4.社会心理因素

(1)剧烈的精神刺激

如意外灾害、家庭破裂、亲人亡故、剥夺母爱、失去亲人照料、居住环境变动引起儿童焦虑惊恐、精神过度紧张引起遗尿。许多患儿在上学考试、激烈运动，过劳后加重。有的儿童出自报复心理和为取得父母的关心而遗尿。

(2)个性和行为特征

本病好发于胆怯、温顺、被动、孤独、情绪不稳、过于敏感和易于兴奋的小儿，此外长期遗尿羞于见人而离群独处，日久形成自卑内向性格，做事缺乏信心，行为退缩。

(3)不良的教养态度

在排便训练中，父母过分严格(厌恶儿童的大小便，严格规定孩子的排便时间)或过分迁就忽视排便训练)导致儿童不能自主排尿。或者儿童失去爱抚、受虐待、打骂责罚，尤其是偶尔遗尿受到家人训后，睡前被警告不许尿床，反而加重心理负担,起到暗示作用而加剧遗尿现象。

(4)其他

冬天寒冷，保暖不足，皮肤血管收缩，不显性失水减少，晚餐多饮或吃稀饭排尿增多也是诱发因素。

 

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小儿遗尿的临床表现

遗尿症多出现在夜间睡眠中(偶有白天睡眠中)常有规律性，上半夜较多，表现为一夜数遗或数夜一遗，或每月仅1~2次亦有连续几夜遗尿后，几周不再遗尿，遗尿可以是阶段性的，也可持续数月、数年或至性成熟期后消失。其突出表现:沉睡难以叫醒，叫醒以后也是糊里糊涂，不能自控排尿。患儿小便次数多，但尿量不多，睡觉姿势多是爬或蜷式，平时易出汗，尤其夜间易盗汗；冬天或阴雨天较重，严重的病人不叫每晚都尿床。

虽因遗尿的原因不同而伴随的症状也不同，但其造成的危害是一致的。

心理方面：

自卑、内疚、恐惧、焦虑、胆小，久而久之，引起人格变态，表现性格内向、孤僻、神经质等症状。

生殖功能：

少精、阳痿、早泄、闭经、月经调、排卵障碍等，直接影响生育及性功能。

发育状况：

隐匿性阴茎、隐裂、疝气、包茎、小阴茎、小子宫肉、门愈合晚、走路晚、说话晚，身高体重差，严重危及生长发育，若错过治疗时机，将遗恨终身，还将累及后代。

 

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小儿遗尿的诊断与鉴别

(一）诊断标准

1.睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床，甚则一夜尿床数次。

2.发病年龄在5岁或5岁以上。

3.小便常规及尿培养多无异常发现。

4. X线摄片检查，部分患儿可发现有隐性脊柱裂，泌尿系X线造影可见其结构异常。

(二）鉴别诊断

1. 尿失禁：

2.神经性尿频。其特点是患儿在白昼尿频尿急，入睡后尿频消失，与遗尿炯然有别。

 

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小儿遗尿的检查

1、一般查体:

应着重于腹部、腰低部和外生殖器:身高、体重、血压、舌苔、腰锥部皮肤颜色及汗毛、皮肤凹陷等情况。外阴(男性阴茎的包皮、包茎、阴囊、有无尿道下裂等》有无足下垂，肛门有无松弛等。对怀疑有脊髓裂者应进一步检查下肢活动、肌腱反射、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力等神经系统检查。

2、实验室检查:

尿常规、比重、尿糖、尿培养、尿铅、血常规、血抗利尿激素、Ca.+.血K。

3.影像学检查: 

B超(肾、膀胱、尿道等)、腰骶椎及脑垂体X片。

4、特殊检查:

尿动力学检查、肾盂造影、膀胱尿道造影、肾核素扫描盆底肌电图、 脑电图等。

 

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小儿遗尿的治疗

遗尿症是慢性病，治疗前强调必须做出完整、准确的诊断，在此基础上制订出个性化的治疗方案， 坚持综合治疗。

(一)非药物治疗

1、行为治疗:

行为疗法的理论基础，源于心理调节学说，人体功能惯性学说，条件反射学说。目的是训练膀胱和尿道的控制能力，包括膀胱容量训练法、排尿训练法、过度学习法等，以扩大膀胱的容量和建立排尿的条件反射。

2、设置日程表：

从治疗第1天起，要求家长为患儿设置日程表，以便每天进行记录(可使用日历)。当尿床时，努力寻找可以导致尿床的因素，并记录在日程表上，如未按时睡眠，睡前过于兴奋，白天过于激动，傍晚液体摄入量太多等。当患儿无尿床时，便把1颗星画在日程表上，并在口头表扬或物质奖励。每周与医师会晤。

3、建立条件反射:

从治疗开始起，要求家长每天在患儿夜晚经常发生尿床的时间前，提前半至1小时用闹钟将患儿及时唤醒，起床排尿《鼓励患儿自己去厕所小便)，使铃声与膀胱充盈同时出现，建立条件反射。以后逐渐延长睡眠时间，推迟响铃时间，直至尿床减少以至消失。排尿行为训练要持之以恒不可中断，否则前功尽弃。

4、功能锻炼(自主排尿功能训练) :

督促患儿白天多饮水，尽量延长两次排尿间隔时间，促使尿量增多，使膀胱容量逐渐增大，鼓励患儿在排尿中间中断排尿，数1至10,然后再把尿排尽，以提高膀胱括约肌的控制能力。

5、物理治疗:

遗尿治疗仪、遗尿报警器(通过将尿湿感应器放在床单上，一旦开始遗尿，警铃报警叫醒孩子排净余尿、清理更换床单。反复训练可有助孩子最终自己感受尿意、自觉醒来排尿)等协助患者建立排尿的条件反射。

6、心理辅导：

是遗尿综合治疗中必不可少的手段，对部分患儿甚至起着关键性的作用。不但有助于遗尿的治疗，而且可恢复患儿的自尊心和自信心，最后达到健康成长，生活愉快的目的。向患儿及家长解释，说明该疾病本质是暂时的功能性失调，解除心理负担和紧张情绪，增强治愈的信心和责任感。在安慰及鼓励的情况下进行治疗,而不应斥责和惩罚:稍有进步就予以表扬，以增强患儿信心。

7、其他措施:

包括饮食调节、生活指导、家庭成员的心理指导、脱敏疗法等。

8、中医针灸及推拿:

对部分遗尿患者有神奇疗效。

(二)药物治疗

西药治疗:根据神经系统、膀胱尿道发育情况对症下药：如奥布西宁、弥凝、氯酯醒、氯丙味秦、利他林等等。

三环类抗抑郁药:如丙味嗪(米帕明)对膀胱具有抗胆碱能作用，使膀胱容量扩大，放松逼尿肌抑制排尿，加强括约肌的自主控制，并可刺激大脑皮层，减轻睡眠深度，使患儿容易惊醒而起床排尿。

没有器质性病变的先天小儿遗尿，跟心理因素有很大的关系。家长可以配合医生给孩子做心理的辅导，心理治疗包括：

1.不要让孩子形成自卑心理，以鼓励为主，告诉孩子要勇敢；

2.夜间叫醒孩子要有耐心，不能训斥、打骂、责怪孩子；

3.注意保护孩子自尊心，尽量不要让同学、老师知道孩子尿床的事。